Отклик на статью
Отклики на статью
Лечение синдрома хронических тазовых болей (ХТБ) представляет для клинициста весьма сложную проблему. Это обусловлено, с одной стороны, большим числом заболеваний, сопровождающихся ХТБ, с другой отсутствием четкого алгоритма диагностики и лечения данной патологии. Зачастую больные годами наблюдаются и лечатся у врачей различного профиля, при этом существенного улучшения самочувствия они не отмечают, несмотря на использование различных медикаментозных средств. В нашей клинической практике мы наблюдали случай, когда ХТБ были обусловлены несколькими причинами: варикозной болезнью вен малого таза, синдромом Аллена Мастерса и спаечным процессом в малом тазу. Приводим это наблюдение.Больная Б., 24 года обратилась в ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли в нижних отделах живота постоянного тупого, ноющего характера, усиливающиеся после физической нагрузки, нервных перенапряжений, возникающие во время полового акта.Из анамнеза известно, что половая жизнь больной началась с 19 лет, в браке состоит с 2000 г. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 6 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные, в умеренном количестве. Беременность была одна, закончившаяся срочными родами в 2000 г. Родился мальчик с массой тела 3800 г, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов. Пелвалгии возникли на 5-й день после первых своевременных родов в 2000 г., усилились с течением времени. До обращения в клинику пациентка в течение 3 лет обследовалась и лечилась у гинеколога, невропатолога, уролога без положительного эффекта. В 2001 г. произведена лапароскопия, в ходе которой обнаружены разрывы задних листков широких связок матки (синдром Аллена Мастерса), дефекты париетальной брюшины были зашиты. Несмотря на проведенное хирургическое лечение, пелвалгии сохранялись, прослеживалась четкая связь усиления тазовых болей с физической нагрузкой, фазой менструального цикла, половым актом. При поступлении предъявляла жалобы на боли в нижних отделах живота, больше слева. Состояние удовлетворительное, живот при пальпации болезненный в нижних отделах, больше слева. Гинекологические заболевания отрицает.При гинекологическом исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище без видимой патологии. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, отмечается болезненность при смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Выделения из половых путей слизистые.Выраженность тазовых болей соответствовала 8 9 баллам (боль тяжелой степени по шкале McGil). У больной предположена варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ). Для оценки состояния внутритазовых вен пациентке выполнено трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Результаты исследования свидетельствовали о варикозной трансформации гонадных вен, расширении вен параметрия и рефлюксе крови в них (рис. 1).Рисунок 1. Варикозная трансформация вен параметрия и рефлюкс крови по ним. Ангиосканограмма. Антеградный (1) и ретроградный (2) кровоток в венах широкой связки матки.По данным эмиссионной компьютерной томографии тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами выявлено избыточное накопление радиофармпрепарата в венах матки и параметрия, что соответствовало сцинтиграфической картине тазового венозного полнокровия (рис. 2). Больной назначено консервативное лечение: прием венотонических препаратов (гесперидин 50 мг, диосмин 450 мг, 2 таблетки в сутки), выполнение специальных лечебных гимнастических упражнений в течение 2 мес. Медикаментозное лечение оказалось неэффективным, сохранялись клинические признаки тазового венозного полнокровия. С учетом болевого синдрома, не купирующегося при фармакотерапии, данных инструментальных исследований, пациентке было предложено хирургическое лечение.Рисунок 2. Избыточное накопление меченных in vivo эритроцитов в венах матки и параметрия. Эмиссионная компьютерная томограмма тазовых вен.При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза, компьютерной томографии брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза органических изменений не выявлено. Пациентка осмотрена гинекологом и невропатологом, которые не обнаружили заболеваний. Для уточнения анатомических особенностей строения яичниковых вен и выбора метода лечения больной 27.09.2005 г. выполнены двусторонняя селективная оварикография, тазовая флебография (рис. 3).Рисунок 3. Селективная оварикограмма.Примечание. На оварикограммах визуализируются правая (1) и левая (2) гонадные вены, определяется стволовой тип строения вен.Установлены стволовой тип строения гонадных вен, выраженный патологический рефлюкс крови в них. Решено выполнить двустороннюю эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен спиралями Gianturco.В течение первой недели после эмболизации больная отмечала уменьшение болей в гипогастральной области, а в последующем пелвалгии вновь возобновились, хотя их интенсивность несколько уменьшилась. Боли не купировались приемом нестероидных противовоспалительных и флеботропных препаратов, иррадиировали в промежность, левую нижнюю конечность. Больную наблюдали в течение 6 мес. Несмотря на консервативное лечение болевой синдром (3 балла) сохранялся, появились симптомы маскированной депрессии. Данные УЗАС свидетельствовали об отсутствии кровотока в гонадных венах, уменьшении выраженности рефлюкса крови в венах параметрия. Для оценки состояния гонадных и внутритазовых вен 17.03.2006 г. больной выполнена повторная оварикография в амбулаторных условиях (рис. 4).Рисунок 4. Повторная селективная оварикограмма.Примечание. В проекции левой (1) и правой (2) гонадных вен определяются спирали Gianturco. Кровоток в этих венах отсутствует. Контрастируется дополнительная левая гонадная вена с рефлюксом контрастного вещества в ней (3) вплоть до левого гроздьевидного венозного сплетения (4).По данным исследования установлено, что левая и правая гонадные вены не контрастируются, однако обнаружена дополнительная левая гонадная вена диаметром 7 мм, с рефлюксом контрастного вещества в ней, впадающая в левую почечную вену практически у ворот почки, в связи с чем ее эндовазальная окклюзия представляла большие технические трудности. С учетом сохраняющихся тазовых болей, результатов повторной оварикографии, возможности развития асептического воспаления в эмболизированной левой гонадной вене с вовлечением окружающих тканей решено выполнить внебрюшинную резекцию левой гонадной вены со спиралями Gianturco и резекцию добавочной вены на этой же стороне. Операция произведена 03.04.2006 г., в ходе которой выявлено, что в левой гонадной вене диаметром около 8 мм, в которой располагаются спирали Gianturco, кровотока нет. Установлено, что имеются сращения между эмболизированной веной в средней трети и левым бедренно-половым нервом. Кроме того, на 2 см латеральнее основного ствола левой гонадной вены имеется извитая, варикозно измененная вена диаметром 7 мм. Произведена резекция эмболизированной вены и дополнительной левой яичниковой вены на протяжении 15 см.В послеоперационном периоде больная отмечала значительное уменьшение болевого синдрома в гипогастральной области (до 2 баллов), однако боли полностью не исчезли. В послеоперационном периоде пациентка повторно осмотрена гинекологом. С учетом сохраняющегося болевого синдрома пациентке была рекомендована диагностическая лапароскопия.Оперативная лапароскопия 11.04.2006 г. произведена в гинекологическом отделении. В ходе операции обнаружено, что на заднем листке широкой связки матки слева имеются грубые спайки, за счет которых листок широкой связки матки подвернут кзади и представлен в виде кармана (рис. 5).Рисунок 5. Плоскостные спайки между левой широкой связкой матки и париетальной брюшиной (указаны стрелками), выявляемые при видеолапароскопии.Интраоперационно диагностирован спаечный процесс в малом тазу. Тупым и острым путем, а также с помощью электрокоагулятора произведено рассечение спаек (рис. 6).Рисунок 6. Вид левой широкой связки матки после рассечения спаек. Видеолапароскопия.Больная выписана на 5-й день после лапароскопии в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде и в течение 6 последующих месяцев наблюдения, пациентка жалоб не предъявляла, боли в левой подвздошно-паховой области не беспокоили, купировались явления диспареунии.Таким образом, приведенный клинический пример свидетельствует, что в ряде случаев ХТБ могут быть обусловлены сочетанной патологией. Рациональное сочетание инструментальных исследований, на которых должна базироваться диагностика тазовых болей, позволяет добиться полного исчезновения ХТБ. На наш взгляд, каждая женщина, страдающая пелвалгиями, нуждается в комплексном обследовании, включающем на первом этапе осмотр гинеколога и флеболога, УЗИ органов малого таза и УЗАС тазовых вен. В дальнейшем алгоритм обследования требует выполнения лапароскопического исследования в отсутствие венозной патологии. Следует также учитывать, что наличие варикозной трансформации гонадных вен не исключает существование гинекологической патологии. В связи с этим необходим индивидуальный подход, что в ряде случаев обусловливает необходимость выполнения лапароскопии больным с ВБВМТ без очевидных клинических признаков патологии органов малого таза. Получая максимально полную информацию о состоянии тазовых вен, матки и придатков, мы можем планировать и выполнять сочетанные хирургические вмешательства, преследующие одну цель купирование хронических тазовых болей.
На примере описанного случая клинического наблюдения больной, страдающей синдромом хронических тазовых болей (ХТБ), показано, что ХТБ могут быть обусловлены сочетанной патологией (варикозная болезнь вен малого таза, синдром Аллена Мастерса, спаечный процесс в малом тазу). Необходим индивидуальный подход в каждом конкретном наблюдении, что обусловливает в ряде случаев необходимость не только лечения патологии тазовых вен, но и выполнения лапароскопии без очевидных клинических признаков патологии органов малого таза.
О. О. Авалишвили
С. Г. Гаврилов
Ю. Э. Доброхотова
Случай успешного лечения упорных хронических тазовых болей
Издательство «Медиа Сфера»
Комментариев нет:
Отправить комментарий